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水質検査依頼書 (用水検査)オンライン作成（試験運用中）

注意：
・検査内容によっては、専用容器、採水方法、必要量、持込期限が異なります。ご不明な場合は、事前にお問い合わせください。
・試験運用中ですので不具合などがありましたら、ご連絡ください。

 

1. 依頼者情報

2. 見積書

3. 結果書・請求書の記載先／送付先

4. 検体・採水情報

自己の容器の場合は選択してください。

5. 検査物種別 必須

6. 検査目的

該当する検査目的を1つ選択してください。大分類が違う依頼をされる場合は、別の依頼書を作成ください。

1. 一般飲料水検査

2. 簡易専用水道（34条）（受水槽）水質検査

3. ビル管理用水質検査

4. プール水質検査

5. 浴用水検査

a　原水・原湯等検査

b　浴用水検査

6. 食品関係水質検査

7. 採水場所・検査項目

検体数に応じて、必要な箇所のみ入力してください。

 

8. 備考

水質検査依頼書
（島根県環境保健公社）
依頼日  
住所
（所在地）		  
氏名
（事業所名）		   連絡先
（TEL）		  
検査料金
（税込）		   見積書  
※結果書 記載する住所・名前  
送付先の住所・名前  
※請求書 記載する住所・名前  
送付先の住所・名前  
検体数 箇所 容器数 　　　　 採水者名  
容器返却  
採水日   天候 当日：
前日：
検査物種別  
検査目的  
No. 採水場所 時間 気温 水温 検査項目
備考  

※この個人情報等は検査の目的以外には利用いたしません。

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