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アスベスト (石綿) 分析依頼書オンライン作成（試験運用中）

注意：
・ご不明な場合は、事前にお問い合わせください。
・試験運用中ですので不具合などがありましたら、ご連絡ください。

 

1. 依頼者情報


2. 見積書

見積書が提出されている場合は必ず見積番号を入力してください。

3. 結果書・請求書の記載先／送付先

正 1部写し部（最大5部まで）

4. 検体情報


5. 検査方法 必須

6. 試料

※検体が混ざらないよう、検体ごとにチャック付きの袋へ入れたうえで、さらに別のチャック付きの袋に入れ、二重に梱包してください。

検体数に応じて、必要な試料名のみ入力してください。

 

7. 備考

アスベスト検査依頼書
（島根県環境保健公社）
依頼日  
住所
（所在地）		  
氏名
（事業所名）		   連絡先
（TEL）		  
速報の連絡先  
検査料金
（税込）		   見積書  
※結果書 記載する住所・名前  
送付先の住所・名前  
※請求書 記載する住所・名前  
送付先の住所・名前  
業務名称  
施設名  
施設住所  
検体数 検体 採取日   採取者名  
所属   検査方法  
No. 試料名
備考  

※この個人情報等は検査の目的以外には利用いたしません。

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